DUDAK DAMAK YARIKLI ÇOCUKLARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Dudak damak yarıkları en sık görülen konjenital anomalilerden birisidir. Türkiyede bu anomalinin görülme sıklığı dudak veya damak yarıkları içinde %0,95izole damak yarığı için ise %0,77 olarak bildirilmiştir. Toplumların genelinde ise her 750-1000 doğumda rastlanmaktadır.

Dudak damak yarığı beraber olarak tüm olguların yaklaşık %50 sinde görülürken izole yarık dudak ve izole yarık damak görülme oranı %25 tir. Yarık hattı genellikle yan kesici dişler ve kanin arasında görülmektedir. Yarık çift taraflı ise sol taraf daha çok etkilenmekte , tek taraflı yarık ise genellikle sol tarafta görülmektedir. Dudak yarığı erkeklerde , damak yarığı kızlarda , dudak ve damka yarığı ise erkeklerde daha sık görülmektedir. Bu farklılık , dudak damak yarığı tiplerinin oluşmasındaki etyolojik farklılıklara bağlanmaktadır.

ETYOLOJİ

Dudak damak yarıklarının etyolojisi tam olarak açıklanamamasına rağmen buanomalinin emriyolojik yaşamda embriyo üzerine etki eden faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir.

Dudak ve damağı oluşturan yüz çıkıntılarının gelişimsel aşamaları genetik ve çevresel faktörlerin etkisi altındadır. Pek çok genetik ve çevresel faktörün oluşturduğu etkinin toplamının belirli bir hastalığı veya deformineteyi ortaya çıkarmasına “multifaktöriyel etki mekanizması “denir. Dudak damak yarıklarının emriyojenik sürecindeki bozukluklar da multifaktöriyel etki mekanizması ile açıklanabilmektedir.Bu etkenler arasında annenin hamileliğin ilk aylarında geçirmiş olduğu viral enfeksiyonlar,kullanıldığı ilaçlar,aşırı A vitamini alınması,radyasyon ve stres sayılabilmektedir. Akraba evliliği de özellikle ülkemizde önemli bir yer tutmaktadır.

SINIFLAMA

Yarık dudak ve damak oldukça karmaşık bir deformite grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle sözel iletişimle ve bilgi aktarımda deforminenin anlaşılır şekilde tanımlanabilmesi için sağlıklı bir sınıflamaya ihtiyaç duyulmaktadır. Dudak damak yarığı olgularını tanımlamak için pek çok sınıflama kullanılmaktadır. Bunlardan en yaygın olanları Veanu Kernahan,Stark,Davis ve Ritchie’nin yaptığı sınıflamalardır.

            Dudak damak yarıklarında geçerli olan ve en yaygın kullanılan sınıflama Veanu’ya aittir.

1-     Sadece yumuşak damakta yarık

2-     Yumuşak damakta ve sert damağın bir kısmında (foramen incisivum’a kadar olan bölümde)

3-     Yumuşak ve sert damakta tam yarık ile beraber üst çenein üst bölgesinde sağ ve solda tam veya tam olmayan yarık(tek tarflı)

4-     Tüm sert ve yumuşak damağı içine alan ve üst çenenin bölgesinde sağ ve solda yarık (çift taraflı)

Multidisipliner Dudak ve Damak Yarığı Ekibi

Dudak damak yarıklı hastalar çene ve yüz sisteminin büyüme ve gelişiminde karakteristik bir durum göstermekte ve bu hasta grubunun sağlıklı bir şekilde çözülmesi gereken pek çok sorunu oluşmaktadır. Bu hasta grubunun problemlerini ve tedavisini belirlemek için pek çok uzmanın bir arada çalışmasına gereksinim olmaktadır. Bu ekipte olması gereken uzmanlar;

1-Plastik cerrahi

2-Genetik doktoru

3-Dişhekimleri (pedodontist, ortodontist ve protez uzmanı gibi)

4-Çocuk doktoru

5-Konuşma terapisti

6-Kulak-burun-boğaz doktoru

7-Psikolog olarak belirlemektedir.

Tedavi öncesi yapılan planlamada ; öncelikle ağız ve diş bakımında yüksek düzeyde hijyen koşullarının sağlanması, süt ve sürekli dişlenme dönemlerinde gerekli dental rehabilitasyon işlemlerinin (ortodontik tedaviler,pedodontik işlemler)düşünülmesi,hastaların uzun dönemde düzenli olarak takip edeceği bir sistem içine alınması gerekmeketedir.

Bu planlama oluşturulurken , hastanın ileri yaşlarda oluşabilecek gereksinmleri öngörülerek hareket edilmelidir. Bu olgularda ayrıca,defektin orta kulağı da etkilemesi sonucu duyma ve konuşma bozuklukları da görülebilir.

Dişhekimleri grubu , ekibin diğer elemanları ve hastanın ailesi arasındaki iletişim ve bilgi aktarımı,tüm dudak damak yarığı tedavi süresi boyunca,temel tedavi prensiplerini belirleyecektir.

DUDAK DAMAK YARIĞI OLGULARINDA GÖRÜLEN DİŞSEL ANOMALİLER

Dudak damak yarığı olgularında çeşitli dental anomaliler ve malokluzyonlar oluşmaktadır. Bu anomalilerin çeşitliliği ve sağısı yarığın tipine ve şiddetine bağlı olarak değişmektedir.

*Dudak damak yarığı olgularda en yaygın görülen anomalilerden birisi özellikle süt veya sürekli yan kesicilerin yarık alveolar bölgedeki konjenital eksikliği görülme sıklığının oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir. Üst yan kesicilerin ve küçük azı dişlerinin yarık alan dışında da eksikliğine rastlanabilmektedir.

*Süt orta kesici dişin ektopik pozisyonu, özellikle yarık bölgede platinale doğru eğimlenmesi de yaygın görülen bir durum olarak gözlenmektedir. Sürekli dentisyonda tam alveolar yarığı olduğu durumlarda kanin dişleri de palatinale eğimlenebilmektedir. Üst orta kesici dişler genelde anormal dudak basıncının etkisiyle ya da dudak operasyonu sırasında premaksilaya uygulanan basınç nedeni ile linguale eğimlenebilmektedir. Bu durumda ön bölgede çapraz kapanış oluşabilmektedir. Linguale doğru eğilen üst orta kesici dişlerin kökleride vestibule doğru yer değiştireceğinden premaksiller bölgenin belirginleşmesine ve dudak estetiğinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır.

* Çift taraflı tam dudak damak yarıklı olgularda sıklıkla görülen diğer bir anomalide dişlerdeki şekil anomalileridir. Bunlar mine hipoplazisi mikrodonti, füzyon ve kuronda görülen şekil bozuklukları olarak bildirilmektedir.

* Yarık bölgenin alveolar kenarına komşu olarak  süren sürekli dişler genellikle alveolar kemiği desteklemede yetersiz kalmaktadır. Alveol kemik desteği periodontal  bir hastalık veya artodontik tedavi sırasında daha da azalabilmekte ve bu durum dişlerin erken kaybına neden olabilmektedir.

* Üst dudak yoğunluğunun ve alveolar bölgedeki kemik yetersizliğinin bir sonucu olarak , sürekli üst orta kesiciler , alveolar yarık olan bölgede mesiopalatinale rotasyonlu ve deviasyonlu olarak sürmektedir. Sıklıkla bu dişler ön segmentlerde darlığa ve buna bağlı olarak çapraz kapanışa neden olabilmektedir.

Dudak ve Damak Yarıklı Çocuklarda Ağız Ve Diş Sağlığında Dikkat Edilmesi Gerekenler

Birinci Dönem : Bebeklik Dönemi

Dudak damak yarıklı bebeklerin tedavisi,henüz yaşamlarının ilk günlerinde tedaviye başlamaktadır. Neonatal dönemde bu bebeklerin karşılaştıkları birçok sorun arasında en acil çözülmesi gereken düzenli ve sağlıklı olarak beslenmenin sağlanmasıdır.

      Bunun için yapılan beslenme plakları aynı zamanda tedavi amacı ile kullanılmaktadır. İdeal koşullarda ilk uygulanacak plağın eğer olanak varsa doğumu izleyen ilk günde emme refleksi başlamadan takılması gerekmektedir. Bu plaklar ile ;

*Yarık damaktan kaynaklanan emme ve beslenme zorlukları giderilmekte ve bebebğin beslenmesi sağlanmaktadır.

*Üst çenenin  ark stabiletesi sağlanmakta ve dudağın cerrahi operasyon ile kapatılmasından sonraki ark darlığının önüne geçirebilmektedir.

      Ağız hijyeninin korunmasındaki güçlükler protezin yaratabileceği travma , ağız ve burun mukoza ülserasyonları ve bazen aspirasyona neden olabilmeleri  nedeni ile obturatörler veya beslenme plakları oldukça dikkatli kullanılmaktadır.

      Bebeklik döneminde yapılan protezlerin beslenmeyi kolaylaştırmak , dilin normal pozisyonunu oluşturmak ,kemik segmentlerdeki daralmayı önlemek cerrahi operasyon öncesinde doku gelişimini uyarmak nasofaringeal bölgedeki enfeksiyonları azaltmak gibi avantajları belirtilmektedir. Ayrıca bu palklarda yutkunma sırasında bebeğin dilini yarık alana sokarak burayı daha da genişletmesi de önlenmiş olacaktır.

İkinci Dönem : Süt Dişleri Dönemi

      Tedavinin bu döneminde , ağız hijyeninin korunmasına yönelik girişimler ile ilgili olarak çocuk ve ailesi bilinçlendirilmesi önerilmektedir. Yarık olan tarafta üst bölge dişerinde ektopik sürmeler yaygın olarak izlenmektedir. Bu dönemde dişlerin çürüksüz olmasına özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir. Çünkü yiyecekler yarık bölge civarında kalabilmekte ve erken dönemde özellikle ikinci sür azı dişlerinde çürüklere neden olabilmektedir. Dişlerdeki ön ve arka çapraz kapanışlar ortodontik tedaviye başlanıldığında giderilmelidir.

      Bu dönemde hastaya 4-6 aylık periyotlarda klinik ve radyografik kontroller yapılmalı ve bu kontrollerde dişlerin ark içindeki konum ve pozisyonları değerlendirilerek protezler değiştirilmesi gerekmektedir.

Üçüncü Dönem : Karışık dişlenme Dönemi

Kanin ve küçük azı dişleri sürdüğünde , özellikle tek taraflı yarıklarda yarık olan bölgede belirgin şekilde çapraz kapanışa eğilim görülmektedir. Bu aşamada hastaya travmatik okluzyonu önlemek ve arka dişlerin ark üzerinde düzgün dizilimini sağlamak için ortodontik tedavi uygulanması gerekmektedir.  Tedavide ana prensip eksik dişler varsa dişleri sabit protez uygulamasına dayanak olacak şekilde düzenlemek ve üst ön bölgenin stabilizasyonunu sağlamak olmalıdır. Ortodontik tedavi sırasında hastada varolan ön ve arka bölgedeki çapraz kapanışların giderilmesine ve kesici dişlerin ideal pozisyonlarında konumlandırılmasına çalışılması gerekmektedir.

      Bu dönemde yüksek çürük sıklığı görülmesinde rol oynayan çeşitli etkenler arasında beslenme alışkanlıkları, fluorid alımı, diş fırçalama alışkanlıkları, kapanış bozuklukları sayılabilmektedir. Karışık dişlenme döneminde özellikle birinci ve ikinci küçük azı dişlerine fissür örtücülerin uygulanması gerekmektedir. Koruyucu uygulama olarak fluoridin vernik şeklinde uygulanması özellikle yarık olan bölgedeki dişlerin etrafında ve erken mineralizasyon bölgelerinde yararlı olmaktadır. Topikal fluorid uygulamasının günlük ya da haftalık ağız gargarası şeklinde uygulanması özellikle ortodontik tedavi süresince etkili olmaktadır.

      Eğer ortodontik tedavi gereksinimi yoksa, sürekli dentisyon tamamlanıncaya kadar, ortodontik apareyler sökülmekte ve kesici dişlerin yeni pozisyonlarını korumak için sabit veya hareketli bir retainer uygulanmaktadır.

      Bu dönemde de hasta düzenli aralıklarla izlenmesi ve ağız hijyeninin korunması konusunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

SONUÇ

      Dudak damak yarıklı olgularda sorun yalnızca defekt değil ,onun oluşturduğu estetik, psişik ve fonksiyonel problemlerdir. Bu sorunlar, çocuğun hayatı boyunca artarak devam etmektedir. Dudak damak yarıklı olgulara uygulanacak tedavi seçeneğinin ne zaman ve nasıl yapılacağı uzmanlardan oluşan bir ekiple planlanmalıdır.

      Düzenli aralıklarla dişhekimi, ekibin diğer elemanları ve aile arasında kurulan iyi iletişim ve uzun dönemli takip hastanın ağız diş sağlığını korumak için büyük önem taşımaktadır.